众所周知，高磷酸盐血症是终末期肾病，尤其是进入透析状态的尿毒症患者最难治疗的一个临床问题。
对高磷血症的治疗和管理，可以简单总结成3个D，即饮食（Diet），药物（Drug）和透析（Dialysis）。这部分内容，在我之前写的两篇文章高磷血症的问题（上）和（下）中有具体的描述。直接点击左边蓝色字体的标题，可以跳转到之前写过的那两篇文章。
具体到药物部分，也就是磷结合剂方面，目前临床上可选用的磷结合剂要比前几年多了许多。
大致分类，可以分为含钙的磷结合剂以及不含钙的磷结合剂两大部分。
含钙的磷结合剂，主要是碳酸钙和醋酸钙；
而不含钙的磷结合剂，还可以分为含有金属的磷结合剂，如铝制剂、镧制剂、含镁的制剂、含铁的制剂等等；以及不含金属的磷结合剂，代表药物是司维拉姆（盐酸或碳酸根）。
含铝的制剂包括，氢氧化铝和碳酸铝，其中氢氧化铝临床上更容易获得一些，看图：
氢氧化铝是碱性药物，最主要的临床应用是用于缓解胃酸过多引起的胃痛、溃疡、慢性胃炎什么的，可以说是个物美价廉的老的药物了。
曾经，这个药物是唯一可选用的不含钙的磷结合剂。后来，尤其是最近几年，一些新型的不含钙的磷结合剂在中国的上市，让临床医生多了很多选择。
最为典型的就是某某某某公司的碳酸镧和某某某公司的碳酸司维拉姆，这两年都已经在国内上市了。
其他一些可供选择的药物，比如含镁的磷结合剂以及含铁的磷结合剂（枸橼酸铁），目前在国内还没有大规模的应用。
查阅文献，开会听课时，出于对含钙磷结合剂导致高血钙的风险的顾虑，目前学术界很显然更倾向于推广不含钙的磷结合剂，比如前面提到的碳酸镧和司维拉姆。
但这两种药物最大的问题就是：太贵！！不是一般的贵，是齁贵！！！
比如碳酸镧，一盒20粒，市场价480元；司维拉姆，一盒30粒，420元。关键是，完全自费，医保不给报销。算下来，光磷结合剂一项，即使用最小量，每月都要增加2000元左右的支出。这对于大部分因病致贫、因病返贫的经济状况不佳的尿毒症患者，是难以承受的起的。
那么，抛开经济因素，单纯从结合磷的效果来看，前面提到的各个选手，比如，碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝、碳酸镧、司维拉姆......哪个是结合磷效果最好的呢？
答案可能让人大吃一惊！
在磷结合剂这个江湖中，单论结合磷的效率，杀敌效果最佳的药物居然就是：
当当当当！！！
铝制剂！！！！
什么？你不信？
让我搬出经典来吧。
以下截图来自于肾脏病学的经典著作Brenner & Rector the Kidney 9th edition第62章Vitamin D，Calcimimetic Agents and Phosphate Binders，第2244页。
简单翻译一下此段文字：
含铝的磷结合剂，如氢氧化铝和碳酸铝，是最有效的磷结合化合物，但是它们的长期应用可能会导致铝的蓄积以及铝毒性（包括脑病和骨软化），而这是由于持续的肠道对铝的吸收以及（更为重要的一点）同时长期暴露于含铝的透析液之中（参考文献37）。尽管目前没有任何研究在透析液更加严密监测以及均匀混合的透析液的年代使用含铝的磷结合剂进行安全性评估，但出于对铝中毒危险的恐惧，目前含铝的磷结合剂在临床应用非常少见。如果应用，其使用时间不宜超过2-3个月，而且应使用最小剂量，此外，还应避免同时使用含有枸橼酸基的药物（参考文献29和38）。使用含铝的磷结合剂的患者应常规进行血清铝浓度的检测。
不仅权威著作中，强调了含铝制剂对磷结合能力的肯定，在国内，有专家在授课时，也提到了这一点。
比如左力教授在一次授课时提到（大意）：如果设铝制剂的磷结合能力为1的话，排名第二的是碳酸镧，其效率是0.93，然后才是司维拉姆、醋酸钙、碳酸钙......
而且，有专家也提到了短期使用铝制剂的方案，比如中日友好医院张凌教授，对部分经济情况实在太糟糕的患者，也是建议短期使用铝制剂的，出于安全考虑，一般使用1-2个月。
细读这段文字，还能看出很多问题来的。
比如这段文字中提到的三篇文献，我们先看看到底是哪三篇：
大家可以看到，这三篇文献分别发表于上个世纪八十年代的1986年和1989年。大约30年之前的文献了。
彼时，血液透析跟现在有哪些根本区别呢？
1980年代，中空纤维透析器已经广泛应用了，透析方式跟目前也是差不了太多的。但最主要的区别就是，透析用水的质量是有着天壤之别的。
在这篇血液透析和水中，您可以看到，透析用水是经历了一些革命性的变革之后，才逐渐达到了目前这种近乎于超纯水的程度的。
也就是说，上世纪八十年代那种透析液中含铝化合物超标的情况，在目前基本上是看不到了的。
细读前面那段文字，作者还是很委婉的说明了这一点：铝中毒的风险似乎更多的是由于暴露于透析液中的铝，而口服铝制剂似乎并不是主要原因。
作者下一句马上补刀：在透析用水质量大幅度提升之后的今天，居然“没有任何一项研究”进一步就此问题做出临床试验，这背后的原因，我只能表示呵呵。
不再继续深说了，在此，仅就这一问题我做出个人的建议：对于经济状况实在欠佳，而且血清磷水平太高，同时又合并有高钙血症的患者，不妨可以考虑短期内使用铝制剂。
毕竟，谁家的钱也不是大风刮来的。
更何况，风险似乎没有你想象的那么大。
